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© 2019

Patientenaufnahmeformulare

"*" kennzeichnet Pflichtfelder

1Allgemeine Informationen
2Abtreibungsarten: Medizinisch
3Abtreibungstypen: Verfahren
4Abtreibungstypen: Präferenz
5Krankengeschichte
6COVID-19 Impfstatus (BETA)
7Terminabsagerichtlinie (nur GYN) (BETA)
8Demografische Informationen (nur Abtreibung)
9Alternativen, Vorteile und Risiken (nur Abtreibung)
10Einwilligung des Patienten (nur Abtreibung)
11Zustimmung zu Anästhesie / Sedierung (nur prozedurale Abtreibung)
12Nachsorgeanweisungen (nur Abtreibung)
13Versicherungsgenehmigungsformular
14Versicherungsgenehmigungsformular (BETA)
15HIPAA - Datenschutzrichtlinie / Unterschrift
Wählen Sie Ihren Termintyp:*
Vollständiger Name des Patienten*
(Wenn Sie in Ihrer Krankenakte anders als der offizielle Name genannt werden möchten, geben Sie ihn bitte hier ein.)
(Wenn Sie uns bei der Aussprache Ihres Namens helfen möchten, tragen Sie ihn bitte hier ein.)
Geburtsdatum*
Bitte geben Sie eine Nummer von ein 0 zu 100.
Patient unter 18 Jahren

Sie haben angegeben, dass Sie unter 18 Jahre alt sind. Es gibt einige zusätzliche Anforderungen und Schritte für Patienten unter 18 Jahren, um in Virginia eine Abtreibungsbehandlung zu erhalten.

Bitte lesen Sie unsere Informationen für Patienten unter 18 Jahren Abschnitt für Formulare und Details. Einer unserer Patientenpädagogen kann Ihnen auch dabei helfen, den Prozess zu erklären. Bitte rufen Sie 703-532-2500 an oder senden Sie eine E-Mail womenfirst@fallschurchhealthcare.com  mit einem unserer Patientenpädagogen zu sprechen.

Geringe Patientenbestätigung*
Dürfen wir eine Nachricht hinterlassen?*
Bevorzugte Kontakt Methode:*
Heimatanschrift*
Reisen prüfen
Apothekenadresse
(Falls Sie von einer anderen Arztpraxis überwiesen wurden, tragen Sie bitte hier den Namen des Arztes ein. Andernfalls lassen Sie dieses Feld leer)

SMS- / SMS-Benachrichtigung



FCHC (über seinen sicheren Anbieter-SMS-Service) kann Sie per SMS kontaktieren. SMS können Terminerinnerungen und andere pflegebezogene Nachrichten enthalten. Ihre Telefonnummer wird niemals an Dritte weitergegeben. Um SMS-Textnachrichten abzulehnen, kann ich jederzeit auf STOP antworten oder FCHC schriftlich benachrichtigen.
Bestätigen Sie TEXT / SMS / Out Out*

Medikamentenabbruch (Abtreibungspille)

Eine medikamentöse Abtreibung (auch bekannt als „Abtreibungspille“) ist ein sicher ist und wirksam Methode für eine Abtreibung durch 11 Wochen.

Bei Falls Church Healthcare verwenden wir eine Kombination von 2 Medikamenten, um eine Schwangerschaft zu beenden: Μifepгistоnе und Μisоpгostоl

Sie haben die Möglichkeit, sich vor diesem Termin mit Ihrem Patientenaufklärer zu treffen, um das Verfahren sowie Ihre Gefühle und Bedenken zu besprechen. Unsere Mitarbeiter sind hier, um sowohl Patienten als auch diejenigen, die bei Ihnen sind, bei dieser Erfahrung zu unterstützen und zu helfen.

Der Abschluss des Medikamentenabbruchs selbst dauert nur 5-10 Minuten. Sie sollten jedoch damit rechnen, für Ihre Termine in unserem Zentrum zu sein 1.5 zu 2 Stunden — Dies umfasst Registrierung, Papierkram, Labordienste, Verfahrensüberprüfung und Ihren tatsächlichen Termin zur Abtreibung.

Was können Sie erwarten:

  1. Bei Ihrem Abtreibungstermin wird Ihnen unser Arzt das erste Medikament geben, ifepgistonе. Dies blockiert das Hormon Progesteron, das eine Schwangerschaft unterstützt. Ohne dieses Hormon schrumpft die Gebärmutterschleimhaut und die sich entwickelnde Schwangerschaft von der Gebärmutterwand.
  2. Das zweite Medikament, isoprstol, das Sie zu Hause einnehmen, hilft dem Gebärmutterhals, sich zu erweichen, und Uteruskrämpfe und Blutungen (wie während Ihrer Periode) helfen, die beendete Schwangerschaft auszuschließen. Krämpfe und Blutungen sind mäßig bis stark.

In unserem Büro:  Sie werden die erste Pille schlucken. Es ist nicht ungewöhnlich, dass nach der ersten Medikation Schmierblutungen oder sogar Blutungen auftreten, aber der Eingriff ist noch nicht abgeschlossen.

Zuhause: Sie nehmen die Isoprostol-Tabletten wie verordnet ein, damit sich die Gebärmutter zusammenzieht und entleert. Sie werden diese Pillen 12 bis 48 Stunden später einnehmen, unter Berücksichtigung der Empfehlungen Ihres Arztes und Ihres persönlichen Zeitplans. Nach der Einnahme von Isoprostol werden Sie Blutungen und starke Krämpfe haben, die schwerwiegend, dramatisch oder einfach einer Ihrer „schlechten“ Perioden ähnlich sein können. Dies kann einige Stunden dauern.

  • Ein Heizkissen kann bei Krämpfen helfen.
  • Sie können Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber, Schüttelfrost oder Müdigkeit verspüren. Diese Symptome halten normalerweise nur kurze Zeit an und hören von selbst auf. Die Erfahrung und der Komfort jedes Einzelnen sind unterschiedlich.
  • Möglicherweise erhalten Sie von Ihrem Arzt ein Rezept zur Schmerzbehandlung, das in Ihrer Apotheke abgefüllt werden muss.

Nach zwei (2) Wochen Sie werden Ihren Follow-up-Wellnessbericht ausfüllen: entweder online, telefonisch oder persönlich. Nach vier (4) Wochen Sie werden einen Urin-hCG-Hormontest machen, der Ihnen zur Verfügung gestellt wird.

Es gibt Optionen für Ihre Nachuntersuchung, um zu überprüfen, ob Sie Ihr Schwangerschaftsgewebe vollständig vollständig ausgestoßen haben, was wir mit Ihnen besprechen können. Zusätzliche Informationen zur Abtreibungspille (Medikamentenabbruch):

  • Nationale Abtreibungsföderation: Ich bin schwanger: Welche Möglichkeiten gibt es?
  • Nationale Abtreibungsföderation: Abtreibung im ersten Trimester: Ein Vergleich der Verfahren
  • "Medizinische Abtreibung" - ein Video von Pharmacy5in5:

Medikamentenabbruch - erhalten*

Verfahrensabbruch:

Wach auf (durch 12 Wochen)
Schlafend (bis 15 Wochen)

Eine prozedurale Abtreibung ist eine sichere und effektive Option, um eine Schwangerschaft zu beenden.

Eine prozedurale Abtreibung, auch als Aspirationsabbruch bekannt, wird normalerweise nach einer Methode namens verabreicht Vakuumaspiration. Der Eingriff selbst dauert in der Regel nur fünf bis zehn Minuten und ist ein gängiger gynäkologischer Dienst im Büro.

Während der Vorgang selbst nur wenige Minuten dauert, wird zusätzliche Zeit für Registrierung, Papierkram, Labordienstleistungen und Wiederherstellung benötigt. Bitte planen Sie, in unserem Büro zu sein 2.5 - 3 Stunden für Ihren Termin zur Abtreibung. (Wenn Ihre letzte Menstruation länger als 12 Wochen zurückliegt, planen Sie bitte für bis zu 4 Stunden.)

Sie haben die Möglichkeit, sich mit Ihrem Patientenaufklärer zu treffen, um das Verfahren sowie Ihre Gefühle und Bedenken bei Ihrem Termin zu besprechen. Unsere Mitarbeiter sind hier, um sowohl Patienten als auch diejenigen, die bei Ihnen sind, bei dieser Erfahrung zu unterstützen und zu helfen.

Im folgenden Video erklärt Dr. Jan Fruiterman, einer der staatlich geprüften Gynäkologen im Falls Church Healthcare Center, die Aspirationsabtreibung:

Über Einsichtsdialog-Retreats

Sie erhalten einen Patientenberater, der Ihnen als Anwalt bei der Erledigung von Unterlagen, der Überprüfung Ihres Termins und der Beantwortung Ihrer Fragen zur Seite steht. Bei Ihrem Termin wird Ihr Sonogramm erstellt und die Krankengeschichte überprüft, Laborarbeiten durchgeführt und Vormedikamente verabreicht, bevor Sie für den Eingriff vorbereitet werden. Dies sind wichtige Gelegenheiten für Sie, Ihr medizinisches Team zu treffen und sich zu entspannen.

Das Abtreibungsverfahren wird von einem unserer vom Board zertifizierten Kliniker durchgeführt. Der Eingriff selbst dauert nur wenige Minuten und wird normalerweise erst durchgeführt, wenn der Embryo durch ein Sonogramm sichtbar gemacht wird, normalerweise nach einer Schwangerschaft von 5 bis 6 Wochen.

  • Die Vorbereitung des Gebärmutterhalses erfolgt vor dem Eingriff durch Verabreichung von Misoprostol, das den Gebärmutterhals erweicht
  • Lokalanästhesie (wach) oder IV-Sedierung (schlafend) wird verabreicht
  • Sterile medizinische Instrumente, ein Dilatator und eine Kanüle werden vorsichtig durch die Vaginalhöhle, in die Gebärmutterhalsöffnung und in die Gebärmutter eingeführt.
  • Die Kanüle ist mit einem Gerät verbunden, das die sanfte Absaugung ermöglicht, die erforderlich ist, um das Schwangerschaftsgewebe sicher aus der Gebärmutter zu entfernen. Dies kann ein leichtes, störendes Geräusch verursachen.
  • Nach dem Eingriff gewähren wir ausreichend Erholungszeit in der Lounge unseres Patienten. Sie werden mit schriftlichen und mündlichen Anweisungen entlassen, wie Sie auf sich selbst aufpassen und was zu tun ist, wenn Sie ein Problem haben.
Wenn du bist NICHT mit IV Sedierung werden Sie wach sein - Sie können:
  • Nehmen Sie Tylenol oder Motrin 30 Minuten vor Ihrem Termin ein.
  • Fahr dich nach Hause.
Wenn Sie eine IV-Sedierung haben (Sie werden SCHLAFFEN) – müssen Sie:
  • NICHT essen, trinken, Kaugummi kauen (nichts durch den Mund) 6 Stunden vor Ihrem Termin. Trinken Sie unbedingt Wasser, bevor Sie mit dem Fasten beginnen.
  • Bitte bringen Sie jemanden mit, der Sie nach Hause fährt. Sie können sich nicht selbst nach Hause fahren.
  • Planen Sie ein, mindestens 3-4 Stunden im Zentrum zu sein. In der Patientenlounge haben Sie eine Erholungszeit von 30 Minuten.

VOR Ihrem Abtreibungsverfahren

  • Vermeiden Sie den Geschlechtsverkehr am Tag vor dem Eingriff
  • Vermeiden Sie Duschen 48 Stunden vor dem Eingriff
  • Vermeiden Sie Vaginalcremes oder Medikamente 1 Woche vor dem Eingriff
  • Bitte tragen Sie keine Fingernagelpolitur

Nach Ihrem Abtreibungsverfahren

  • Unmittelbar nach dem Eingriff sind harmlose Vaginalblutungen und Beschwerden möglich.
  • Einige Frauen müssen möglicherweise einige Tage nach dem Eingriff ein Pad verwenden.
  • Befolgen Sie die Anweisungen des Klinikers für Nachuntersuchungen und erforderliche erneute Tests.
  • Sie erhalten Anweisungen zur Nachsorge, einschließlich mindestens 1 Woche lang keine sexuelle Aktivität.

Nach zwei (2) Wochen Sie werden Ihren Follow-up-Wellnessbericht ausfüllen: entweder online, telefonisch oder persönlich. Nach vier (4) Wochen Sie werden einen Urin-hCG-Hormontest machen, der Ihnen zur Verfügung gestellt wird.

Wir ermutigen und unterstützen Sie bei der Erkundung verschiedener Optionen für Familienplanung / Geburtenkontrolle.

Zusätzliche Informationen zur prozeduralen Abtreibung unter Verwendung der Vakuumaspiration

  • Nationale Abtreibungsföderation: Ich bin schwanger: Welche Möglichkeiten gibt es?
  • Nationale Abtreibungsföderation: Abtreibung im ersten Trimester: Ein Vergleich der Verfahren
  • Wie funktioniert die prozedurale Abtreibung?
Verfahrensabbruch - erhalten*
Welche Art von Abtreibung interessiert Sie nach den Informationen, die Sie bisher überprüft haben?*
Anmerkungen: Ihre obige Antwort verpflichtet Sie nicht zu einer bestimmten Art von Abtreibungsverfahren. Sie werden dies weiter mit Mitgliedern unseres Teams besprechen, die mit Ihnen persönlich zusammenarbeiten, um zu beurteilen, welche Optionen Ihnen zur Verfügung stehen.

Krankengeschichte

(Dies ist nur eine Annäherung. Wir werden bei Ihrem persönlichen Termin Messungen durchführen.)
(Dies ist nur eine Annäherung. Wir werden bei Ihrem persönlichen Termin Messungen durchführen.)
Bitte geben Sie die Nummer jeder Art von Schwangerschaft an. Wenn keine, geben Sie 0 an.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Probleme mit Schwangerschaften?

Denkst du, du bist gerade schwanger?
Wenn „ja“ oder „nicht sicher“, warum denken Sie, dass Sie schwanger sein könnten? (alles Zutreffende ankreuzen)

Allergien (Lebensmittel/Medikamente) (einschließlich Reaktionen auf Antibiotika)
Haben Sie kürzlich eine schwere allergische Reaktion gehabt?
Tragen Sie normalerweise einen Epi-Pen?
Anämie
Anästhesieprobleme
Asthma / Lungenerkrankung
Blutungsstörungen
Hämophilie
Nehmen Sie Blutverdünner?
Piercings für Körper und Gesicht
Brustklumpen
C-Abschnitte
Krebs
Derzeit Stillen
Depressionen, Angstzustände, psychische Gesundheit oder psychiatrische Probleme
Diabetes
Insulinabhängig?
Myome
Kopfschmerzen / Schwindel / Migräne
Haben Sie Migräne-Kopfschmerzen mit Aura?
Herzkrankheit / Herzinfarkt
Hoher Blutdruck
Blutdruck mit Medikamenten kontrolliert?
Hoher Cholesterinspiegel
HIV / AIDS
Nieren- / Blasenprobleme
Lebererkrankung / Hepatitis
Maligne Hyperthermie
Hattest du einen Pap-Abstrich?
Beckeninfektion / PID
Krampfanfälle / neurologische Probleme
Jüngste Anfälle?
Schwere Verletzungen
Sexuell übertragbare Infektionen
Magen- / Darmprobleme
Schlaganfall, TVT, Lungenembolie oder Blutgerinnsel
Chirurgische Eingriffe
Schilddrüsenprobleme
Ovarialzyste / Tumor
Seh- / Augenprobleme
Andere Erkrankungen / Probleme
Sind Sie derzeit gegen COVID-19 geimpft?
mit COVID-Auffrischungsimpfungen

Haben Sie Schmerzen oder Blutungen beim Sex?
Sexualpartner
Alkoholkonsum
Tabakkonsum
Freizeitdrogenkonsum (außer Marihuana)
Erleben Sie sexuelle, körperliche, emotionale oder verbale Gewalt / Missbrauch?
Möchten Sie Überweisungen / Hilfe bei Gewalt / Missbrauch?

Familienanamnese - Nur für Eltern und Geschwister

Menstruationsgeschichte
Letzte Menstruation
Bitte geben Sie eine Zahl größer oder gleich ein 0.
Blutest du monatlich?
Flow ist:

Verhütungsgeschichte

Welche Methode (n) haben Sie versucht? Zutreffendes bitte ankreuzen
versteckt

Initiale


Die in den HIPPA-Bestimmungen von 2003 festgelegten Datenschutzstandards regeln den Datenschutz und die Sicherheit von Patientendaten.

Krankenakte*
versteckt

COVID-19-Impfung

COVID-19-Impfstatus

Um die Verbreitung von COVID-19 einzudämmen, bietet das Falls Church Healthcare Center Patienten jetzt Pfizer-BioNTech COVID-Impfungen an. Wir verwenden diesen Abschnitt, um die Menge des Impfstoffs zu bestimmen, die wir beschaffen müssen, und um unsere Richtlinien und Verfahren zu bewerten, um die Sicherheit und Gesundheit unserer Patienten und Mitarbeiter zu gewährleisten.

Hinweis: FCHC empfiehlt dringend eine Impfung für alle unsere Patienten und für die Allgemeinheit. Jedoch, wir werden Sie nicht aufgrund des Impfstatus abweisen.

Haben Sie Interesse, bei Ihrem Termin die Pfizer-BioNTech COVID19-Impfung zu erhalten?
Haben Sie Interesse, bei Ihrem Termin Ihre zweite Pfizer-BioNTech COVID-19-Impfung zu erhalten?

Das Falls Church Healthcare Center bietet Patienten, die ihre vollständige COVID-19-Impfung vor mindestens 19 Monaten erhalten haben, eine Pfizer-BioNTech COVID-6-Auffrischimpfung an. Ab 21. Oktober 2021 haben die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) genehmigt den „Mix and Match“ von Auffrischimpfungen zwischen den verschiedenen Impfstofftypen -- Das bedeutet, dass Sie sich für einen Pfizer-BioNTech-Booster entscheiden können, nachdem Sie vollständig mit dem Moderna-Impfstoff geimpft wurden.

Hätten Sie Interesse an einer Pfizer-BioNTech COVID-19-Boosterimpfung bei Ihrem Termin?

Terminabsagerichtlinie (BETA)

Wir verstehen, dass es Zeiten gibt, in denen Sie aufgrund von Notfällen oder beruflichen oder familiären Verpflichtungen einen Termin verpassen müssen. Unsere Termine sind jedoch sehr gefragt, und wenn Sie einen Termin nicht 24 Stunden vorher telefonisch absagen, schränkt dies unsere Fähigkeit, den Termin für einen anderen Patienten freizugeben, erheblich ein.  Wenn ein Termin nicht mindestens 24 Stunden im Voraus abgesagt wird, wird Ihnen eine Gebühr von fünfunddreißig Dollar ($35) berechnet; dies wird nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen.

Geben Sie Ihre Initialen in das Feld ein.
versteckt

Demografische Informationen des Patienten

Die Informationen in diesem Feld werden an die Abteilung für Vitaldaten des Gesundheitsministeriums von Virginia übermittelt. Es werden keine identifizierenden Informationen übermittelt.

Die Informationen in diesem Feld werden an die Abteilung für Vitaldaten des Gesundheitsministeriums von Virginia übermittelt. Es werden keine identifizierenden Informationen übermittelt.

Kreis des Wohnsitzes
Rennen

Offenlegung von Alternativen, Vorteilen und Risiken

Bitte lesen Sie Folgendes und aktivieren Sie das Kontrollkästchen unten, um anzuzeigen, dass Sie diese Informationen erhalten haben.

Sie können hier auch ein PDF dieses Dokuments erhalten. ((Englisch / Spanisch)

ALTERNATIVEN, VORTEILE UND RISIKEN DER ABTRAGUNG

Das Falls Church Healthcare Center bietet Abtreibungsdienste durch Medikamente (bis 9 Wochen) oder prozedurale Abtreibungen (bis 15 Wochen) an. Bitte überprüfen Sie diese Informationen sorgfältig und die zusätzlichen Informationen und Videos im Patientenzentrum unserer Website. Sie haben die Möglichkeit, diese wichtigen Informationen während Ihres virtuellen Telemedizin-Termins oder persönlich am Tag Ihrer Abtreibungsbetreuung mit Ihrem Patientenaufklärer zu besprechen.

ALTERNATIVEN ZUR ABTREIBUNG:

Wir vertrauen darauf, dass unsere Patienten die Alternativen, Vorteile und Risiken in Betracht ziehen können, um eine fundierte Entscheidung über ihre Schwangerschaft zu treffen.

Wenn Sie schwanger sind, haben Sie drei grundlegende Möglichkeiten:

  • Wahl A: Setzen Sie die Schwangerschaft fort, um Eltern zu werden.
  • Wahl B: Setzen Sie die Schwangerschaft fort und sorgen Sie für eine vorübergehende Pflege oder Adoption, entweder innerhalb Ihrer Familie oder über eine Agentur.
  • Wahl C: Beenden Sie die Schwangerschaft jetzt mit einer Abtreibung.

Zusätzlich zur Abtreibungsbetreuung bietet das Falls Church Healthcare Center im Rahmen unserer gynäkologischen und reproduktiven Gesundheitspraxis Fehlgeburtenmanagement, vorläufige Schwangerschaftsvorsorge, Überweisungen zur Schwangerschaftsvorsorge und Adoptionserleichterungen.

Die Entscheidung, welche Abtreibungsmethode gewählt werden soll, ist eine ganz persönliche Entscheidung. Es gibt zwei gängige, sehr sichere Methoden, um eine Schwangerschaft zu beenden:

  • Medikamentenabbruch: in denen Sie Pillen einnehmen; einer in unserem Büro, der andere bei Ihnen zu Hause
  • Verfahrensabbruch: In unserem Büro verwendet ein Arzt Aspirationstechniken, um Ihre Gebärmutter zu entleeren

VORTEILE DER ABTREIBUNG:

Abtreibung hat je nach Person verschiedene Vorteile:

  • Durch Abtreibung können Sie frei bestimmen, wann, ob und wie Sie schwanger werden möchten.
  • Abtreibung ermöglicht es Ihnen, Ihre normalen Aktivitäten in kurzer Zeit nach dem Eingriff wieder aufzunehmen, unabhängig davon, ob es sich um einen Medikamentenabbruch oder einen Verfahrensabbruch handelt.
  • Abtreibung ermöglicht es Ihnen, zu planen / zu wählen, wann der beste Zeitpunkt für eine Schwangerschaft ist, unter Berücksichtigung Ihrer wirtschaftlichen, emotionalen und körperlichen Gesundheit.

BVorteile der Medikamentenabtreibung. Es ist ein sicherer und wirksamer Weg, um eine Schwangerschaft zu beenden. Es kann in der Privatsphäre Ihres Hauses durchgeführt werden und erfordert keine Beckenuntersuchung. Wie gut funktioniert die Abtreibung von Medikamenten?  Es hängt davon ab, wie weit Sie in Ihrer Schwangerschaft sind. Die folgenden Felder zeigen Ihnen, wie gut die Abtreibung von Medikamenten in der Schwangerschaftswoche funktioniert:

8 Wochen oder weniger Etwa 98 von 100 Mal
8 bis 9 Wochen Etwa 96 von 100 Mal
9 bis 10 Wochen Etwa 91 bis 93 von 100 Mal

Vorteile einer prozeduralen Abtreibung: Es ist ein sicherer und wirksamer Weg, um eine Schwangerschaft zu beenden. Mit dem Aspirationsverfahren ist die Abtreibung abgeschlossen, wenn Sie die Arztpraxis verlassen. Wie gut funktioniert die Aspirationsabtreibung?  Das Verfahren ist fast 100% effektiv. Sie können davon ausgehen, dass Sie nicht mehr schwanger sind, wenn Sie die Arztpraxis nach dem Eingriff verlassen.

Risiken der Schwangerschaft und Abtreibung:

GENERELLE SICHERHEIT: Nach den besten verfügbaren medizinischen Erkenntnissen ist eine Abtreibung sicherer als ein zahnärztlicher Eingriff oder eine Schönheitsoperation und viel sicherer als eine Geburt. Demnach stirbt eine Frau in den USA etwa 15- bis 25-mal häufiger bei einer Geburt als während einer Abtreibung. (Nationale Abtreibungsföderation)

ALLGEMEINE RISIKEN: Alle medizinischen Verfahren haben bekannte und unbekannte Risiken. Ob eine Schwangerschaft durch Abtreibung, Fehlgeburt oder Geburt endet - Risiken, Komplikationen, unerwünschte Ereignisse und Nebenwirkungen sind möglich. Unabhängig davon, ob eine Schwangerschaft durch Abtreibung, Fehlgeburt oder Geburt endet, besteht ein Gesundheitsrisiko. Das Abwägen der Alternativen, Vorteile und Risiken ist ein persönlicher Prozess. Bitte besuchen Sie unsere Website (fallschurchhealthcare.com), wenn Sie sich über Ihre Entscheidung nicht sicher sind. Komplikationen der Schwangerschaft, einschließlich des Todes, sind bei der Geburt größer als bei der induzierten Abtreibung.

Patienten, die Verfahrensabbrüche erhalten: 97% geben keine Komplikationen an; 2.5% haben geringfügige Komplikationen, die in der Arztpraxis behandelt werden können. und weniger als 0.5% haben eine schwerwiegendere Komplikation, die einige zusätzliche Verfahren und / oder Krankenhausaufenthalte erfordert.

Patienten, die Medikamentenabbrüche erhalten haben auch ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil, wobei schwerwiegende Komplikationen in weniger als 0.5% der Fälle auftreten. (Nationale Abtreibungsföderation)

Mit Abtreibung sind Risiken verbunden, ebenso wie mit medizinischen Eingriffen Risiken verbunden sind:

  • Infektionsrisiko: Abtreibung (ob spontan, chirurgisch oder medizinisch) sowie Menstruation und Geburt schaffen Bedingungen, die das Infektionsrisiko erhöhen. Die meisten Infektionen werden erfolgreich mit Antibiotika behandelt, wenn sie sofort identifiziert werden.
  • Bekannte und unbekannte Nebenwirkungen von verabreichten Medikamenten
  • Notfallbehandlung bei Komplikationen
  • Eileiterschwangerschaft
  • Blutung
  • Emotionale Reaktionen

SPEZIFISCHE RISIKEN:

WÄHREND EINER ASPIRATIONSABBRUCH (Prozedural) Der Eingang zur Gebärmutter (Gebärmutterhals) wird langsam mit glatten, abgerundeten Instrumenten (Dilatatoren) geöffnet. Die Schwangerschaft wird dann durch leichtes Absaugen (Absaugen) entfernt. Aspirationsabbruch ist sehr sicher und erfolgreich; Über 99% aller Patienten erleben eine vollständige Abtreibung.

Obwohl selten, umfassen mögliche unerwünschte Ereignisse (Komplikationen), die in den USA und Kanada dokumentiert sind:

  • Hämatometra: 1 in 100 Fällen. In der Gebärmutter sammeln sich Blutgerinnsel an, die anhaltende Blutungen und starke Krämpfe verursachen. Kann leicht mit einem wiederholten Aspirationsverfahren, Medikamenten oder einfach einer Überwachung behandelt werden.
  • Uterusinfektion: 1 in 100 Fällen. Routinemäßig mit Antibiotika behandelt.
  • Gebärmutterhalsriss: 1 in 500 Fällen. Kann während des Eingriffs selbstheilend oder mit Stichen repariert sein.
  • Perforation: 1 in 1,000 Fällen. Eine Punktion oder ein Riss an der Wand der Gebärmutter oder anderer Organe. Kann selbstheilend sein oder eine chirurgische Reparatur oder selten eine Hysterektomie erfordern (1 von 10,000 Fällen).
  • Verpasste Abtreibung: 3 in 1,000 Fällen. Die Schwangerschaft dauerte an und die Abtreibung muss wiederholt werden. Ausfallrisiko: Studien haben gezeigt, dass eine fehlgeschlagene Abtreibung selten ist, aber hier im Zentrum ohne zusätzliche Kosten problemlos abgeschlossen werden kann. Die Behandlung kann zusätzliche Medikamente, wiederholte Tests oder eine wiederholte Aspiration sein.
  • Unvollständige Abtreibung: 1 von 100 Fällen. Gerinnsel aus der Schwangerschaft verbleiben in der Gebärmutter. Kann leicht mit einem wiederholten Aspirationsverfahren, Medikamenten oder einfach einer Überwachung behandelt werden.
  • Übermäßige Blutung: 1 von 2,000 Fällen. Möglicherweise ist eine Bluttransfusion erforderlich.
  • Tod: 1 von 160,000 Fällen. Diese seltenen Todesfälle sind normalerweise das Ergebnis von Nebenwirkungen wie Anästhesie, Medikamenten, Embolie, unbehandelter Infektion oder unkontrollierbaren Blutungen.

WÄHREND EINER MEDIKAMENTABBRUCHUNG („Die Abtreibungspille“) Zwei Medikamente werden verwendet, um Ihre Schwangerschaft zu beenden: Mifepriston wird in unserem Büro eingenommen; Misoprostol wird zu Hause eingenommen, um Ihrer Gebärmutter zu helfen, die beendete Schwangerschaft auszuschließen. Medikamentenabbruch ist sehr sicher und erfolgreich; Über 96% aller Patienten erleben innerhalb von zwei Wochen einen vollständigen Ausschluss der Schwangerschaft.

Obwohl selten, umfassen mögliche unerwünschte Ereignisse (Komplikationen):

  • Versagen der Medikamente, die Schwangerschaft zu beenden: weniger als 2 von 100 Fällen. Ein Misserfolg erfordert eine erneute Behandlung oder ein Aspirationsverfahren, um die Abtreibung abzuschließen.
  • Unvollständige Abtreibung: 6 in 100 Fällen. Das unvollständige Ausstoßen der Empfängnisprodukte kann zusätzliche Medikamente, Überwachung oder ein Aspirationsverfahren erfordern, um die Entleerung der Gebärmutter abzuschließen.
  • Übermäßige Blutung: weniger als 1 von 100 Fällen. Möglicherweise sind zusätzliche Medikamente, eine Überwachung oder ein Aspirationsverfahren sowie äußerst selten eine Transfusion erforderlich.
  • Uterusinfektion: weniger als 1 in 200 Fällen. Benötigt die Verwendung von Antibiotika.
  • Tod infolge einer toxischen Schockinfektion mit Clostridium sordellii (in weniger als 0.001% der Fälle in den USA und Kanada aufgetreten).
  • Ausfallrisiko: Studien haben gezeigt, dass eine langsame oder fehlgeschlagene Abtreibung selten ist, aber hier im Zentrum ohne zusätzliche Kosten problemlos abgeschlossen werden kann. Die Behandlung kann zusätzliche Medikamente, wiederholte Tests oder ein Aspirationsverfahren sein. Es ist wichtig, dass Sie einer zusätzlichen Behandlung zustimmen, wenn der Medikamentenabbruch fehlschlägt.
  • Achtung: Es gibt keine nachweisbaren medizinischen Beweise dafür, dass ein Medikamentenabbruch rückgängig gemacht werden kann.

 

Ich bestätige den Erhalt der Offenlegung von Alternativen, Vorteilen, Risiken und Nebenwirkungen.*

GENEHMIGUNG UND ZUSTIMMUNG ZUR MEDIZINISCHEN BEHANDLUNG

Wenn Sie eine PDF-Kopie des Einwilligungsformulars einsehen möchten, finden Sie diese hier (Englisch/Spanisch).


Bitte geben Sie Ihre Initialen in die Felder nach jeder Erklärung ein, um die Zustimmung anzuzeigen und / oder das Verständnis zu bestätigen.


Teil I. Allgemeine Informationen

Teil II. Informationen zur medizinischen Versorgung

Teil III. Erklärungen und Zustimmung

Wenn ich mich qualifiziere, bitte ich um:
Ich möchte wissen, ob meine Schwangerschaft mehrfach ist.
Sie haben eine Präferenz für eine prozedurale Abtreibung ausgewählt. Bitte lesen Sie das folgende Anästhesie-Einverständnisformular durch und aktivieren Sie das Kontrollkästchen, das den Erhalt dieses Formulars bestätigt. Sie können dieses Formular auch lokal herunterladen .
Sie haben angegeben, dass Sie sich über die Art der Abtreibungsbetreuung zu diesem Zeitpunkt nicht sicher sind. Das ist okay! Bitte lesen Sie das folgende Anästhesie-Einverständnisformular durch - falls Sie sich für eine prozedurale Abtreibung entscheiden - und aktivieren Sie das Kontrollkästchen, das den Erhalt dieses Formulars bestätigt. Sie können dieses Formular auch lokal herunterladen .

ANÄSTHESIE- UND SEDATIONSZUSTIMMUNGSFORMULAR

Ich fordere als Patient oder gesetzlicher Vertreter des Patienten einen Regionalanästhesie- oder IV-Sedierungsdienst für mein anstehendes Verfahren an, um Schmerzen und Beschwerden zu minimieren, die ich sonst möglicherweise erleide.

BITTE AUFMERKSAM LESEN

  • • Ich verstehe, dass alle Formen der Anästhesie mit Risiken verbunden sind und keine Garantie für die Ergebnisse meines Verfahrens, meiner Behandlung oder meiner Anästhesie gegeben werden kann. Einige, aber nicht alle der häufigsten Anästhesierisiken sind Kopfschmerzen, Halsschmerzen und Heiserkeit, Übelkeit und Erbrechen, Muskelkater, Augenverletzung / Sehverlust sowie unvollständige oder unzureichende Nervenblockaden, die auf eine andere Methode umgestellt werden müssen.
  • • Darüber hinaus können Instrumente zum sicheren Schutz meiner Atemwege unvermeidlich zu Zahnschäden führen, einschließlich Bruch oder Verlust von Zähnen, Brückenarbeiten, Zahnersatz, Kronen, Füllungen und / oder Schäden an Lippen und Zahnfleisch.
  • • Ich verstehe, dass schwerwiegendere Risiken im Umfeld des Falls Church Healthcare Center äußerst selten sind, aber sie können unter anderem Veränderungen des Blutdrucks, Blutungen, Infektionen, Arzneimittelreaktionen, Nervenverletzungen, Bewusstsein unter Narkose, Herzstillstand und Gehirn umfassen Schaden, Lähmung, Schlaganfall oder Tod.
  • • Ich verstehe, dass sich während der Anästhesie Bedingungen entwickeln können, die eine invasive Überwachung oder weitere anästhetische Eingriffe erfordern, um meine Gesundheit und Sicherheit zu gewährleisten.
  • • Ich verstehe, dass meine Pflege entweder direkt vom behandelnden Anästhesisten oder CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist) unter der Leitung des medizinischen Direktors des Falls Church Healthcare Center oder von meinem Arzt durchgeführt wird.
  • • Gemäß dem Virginia Code 5-412-160 muss eine Liste der Medikamente, Medikamente sowie deren Nutzen und Risiken für Ihre Anästhesie und Pflege verfügbar sein.

ÜBERWACHTE ANÄSTHESIEPFLEGE MIT SEDATION

  • Erwartetes Ergebnis: Reduzieren Sie Angstzustände und Schmerzen, teilweise oder vollständige Amnesie.
  • Technik: Medikament, das in den Blutkreislauf oder auf anderen Wegen injiziert wird und einen halbbewussten Zustand erzeugt.
  • Seltene Risiken: Ein bewusstloser Zustand, depressive Atmung, Verletzung der Blutgefäße.

REGIONALE ANÄSTHESIE OHNE SEDATION

  • Erwartetes Ergebnis: Vorübergehender Verlust des Gefühls und / oder der Bewegung des regionalen Gebiets.
  • Technik: In den Gebärmutterhals oder den zu behandelnden Bereich injiziertes Arzneimittel.
  • Seltene Risiken: Infektionen, Krämpfe, anhaltende Taubheit, Restschmerzen, Verletzung der Blutgefäße.

Zertifizierung des Patienten oder gesetzlichen Vertreters: Ich habe alle vorherigen Nebenwirkungen der Anästhesie und meine Allergien offengelegt. Ich habe alle Medikamente und Drogen, die ich benutze, offengelegt. Ich verstehe, dass die Verwendung von Methadon, Methamphetamin, Heroin, Kokain und anderen Drogen das Anästhesierisiko erhöhen kann. Hiermit erkläre ich mich mit einer Regionalanästhesie oder IV-Sedierung einverstanden und genehmige die Verabreichung durch den von FCHC zugelassenen Sedierungskliniker oder -arzt. Ich stimme auch alternativen Anästhesietypen zu, falls dies von ihnen als angemessen erachtet wird. Ich verstehe den Inhalt dieses Dokuments, stimme seinen Bestimmungen zu, stimme der Verabreichung der Anästhesie zu und kenne seine Risiken und Vorteile. Ich habe die Gelegenheit erhalten, Fragen zu stellen, die ich möglicherweise habe. Alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet.

Durch Aktivieren dieses Kontrollkästchens bestätige ich den Erhalt und die Überprüfung des Anästhesie-Einverständnisformulars, das während meines persönlichen Termins unterschrieben wird.*

Nachbehandlung

Sie haben Interesse an einer Medikamentenabtreibung bekundet. Bitte beachten Sie die nachstehenden Anweisungen zur Nachsorge. Wenn Sie Fragen haben, haben Sie die Möglichkeit, diese mit Ihrem Patientenberater zu besprechen.

Ihre Pflege zu Hause

Medikamentenabbruch

Sie können ein PDF dieses Formulars auch lokal herunterladen hier.

Heute bei FCHC:   Während Ihres Termins bei FCHC wurde Ihnen die Abtreibungspille (Mifepriston) verabreicht. Dies kann zu Blutungen führen.

Innerhalb von 48 Stunden Zuhause:  Ihnen wurden 4 Misoprostol-Tabletten zur Einnahme nach Anweisung zu Hause verabreicht, auch wenn die Blutung begonnen hatte.

So nehmen Sie Ihre nächsten Pillen ein: Bitte beachten Sie die Medikationsleitfaden, den Sie erhalten haben.

  • 4 mitgelieferte Misoprostol-Tabletten – Nehmen Sie die Tabletten gemäß den Anweisungen unseres Arztes innerhalb von 24 bis 48 Stunden ein.
  • Wählen Sie eine Zeit, in der Sie Privatsphäre haben, Zugang zum Badezimmer haben und sich um sich selbst kümmern können.
  • Wir empfehlen die Einnahme von rezeptfreiem Ibuprofen: vier (4) 200-mg-Tabletten vor der Einnahme von Misoprostol.
  • Sie können schmerzhafte Krämpfe auch weiterhin mit rezeptfreiem Ibuprofen behandeln.
  • Tragen Sie eine Maxi-Einlage – Trinken Sie Flüssigkeit – Essen Sie gut und halten Sie Ihre täglichen Routinen so aufrecht, wie es für Sie angenehm ist.'

Über Einsichtsdialog-Retreats:

  • Krämpfe, Blutungen und Schmierblutungen sind während Ihrer medikamentösen Abtreibungsbehandlung zu erwarten.
  • 2 bis 48 Stunden nach der Einnahme von Misoprostol zu Hause treten starke bis leichte Blutungen und vermehrte Krämpfe auf, die 4-8 Stunden anhalten
  • Sehr starke Krämpfe, viel mehr als eine übliche Periode, sind üblich, insbesondere wenn Gerinnsel und Schwangerschaftsgewebe ausgestoßen werden
  • Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Erbrechen und/oder Durchfall sind häufige Nebenwirkungen der Arzneimittel.
  • Die Blutung nimmt innerhalb von 48 Stunden ab. Unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen können 6-8 Wochen bis zu Ihrer nächsten Periode anhalten.
  • Wenn Sie anhaltende Schmier- und Blutungen befürchten, rufen Sie uns bitte an. Sie können es auch in Ihrem 2-wöchigen Follow-up-Wellnessbericht vermerken.
  • Die Schwangerschaftshormone nehmen allmählich ab, so dass die Schwangerschaftssymptome innerhalb von 10-14 Tagen abklingen, aber ein Urinhormontest wird 4 bis 6 Wochen lang weiterhin positiv ausfallen.
Was muss ich vermeiden?

• Pads sollten nach dem Eingriff verwendet werden, um die Blutung zu überwachen. FCHC empfiehlt Ihnen, Tampons oder Menstruationstassen zu vermeiden, bis sich die Blutung verlangsamt hat und Sie nur noch Schmierblutungen haben.

• Verwenden Sie keine vaginalen Medikamente oder Zäpfchen, es sei denn, Sie haben dies mit Ihrem Arzt besprochen. Nicht duschen.

• FCHC schlägt vor, in den nächsten 7 Tagen auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten.
Was soll ich tun, um mich schnell und einfach zu erholen?

• Kehren Sie so schnell wie möglich zu Ihren normalen Aktivitäten zurück. Sie brauchen keine Bettruhe. Sie dürfen duschen und baden.

• Genießen Sie frische Luft und Bewegung. Regelmäßige Spaziergänge und leichte Bewegung können helfen, Krämpfe zu verringern.

• Krämpfe mit Ibuprofen behandeln. Eine Kühlpackung oder ein Heizkissen auf dem Bauch oder unteren Rücken ist hilfreich. Sie können sich auch massieren
Bauch, um Beschwerden zu lindern.

• Anstrengende Aktivität (schweres Heben, Sport) kann die Blutung verstärken. Das ist normal.
Zusätzliche wichtige Informationen:

• Sie können 4-6 Wochen nach Ihrer Abtreibung mit einer Periode rechnen.

• Ihre erste Periode wird stärker und länger sein und kleine Blutgerinnsel mit stärkeren Krämpfen als gewöhnlich enthalten. Das ist normal.

• Informationen zur Verhütung finden Sie hier: www.bedsider.org/birth-control.  

• Eine Schwangerschaft kann vor Ihrer nächsten Periode eintreten.

• Schwangerschafts-hCG-Hormontests im Urin sind bis zu 4-8 Wochen lang positiv. Rufen Sie an, wenn Sie betroffen sind.

• Ermäßigte Gebühren sind für fortlaufende GYN-Dienste verfügbar
RUFEN SIE UNS AN, WENN SIE ERFAHREN:

• Anhaltendes Fieber – 100.4 oder höher für 3 Stunden oder länger

• Schwere anhaltende Krämpfe oder Schmerzen, die nicht durch Medikamente behoben werden

• Sehr starke Blutung: 1 Maxi-Pad jede Stunde einweichen und/oder 4 oder mehr große Blutgerinnsel von Walnussgröße oder größer für 2 Stunden oder länger passieren. 

• 24 Stunden anhaltendes Erbrechen oder Durchfall

• Schweres Unwohlsein oder Schwäche 48 Stunden nach Misoprostol

• Anhaltende Schwangerschaftssymptome nach 2 Wochen oder wenn Sie nach 8 Wochen keine Periode haben.

 

IN ZWEI (2) WOCHEN FÜLLEN SIE IHREN FOLLOW-UP-WELLNESSBERICHT AUS:    

  • Online: zurück zur www.fallschurchhealthcare.com/follow-up   oder,
  • Rufen Sie uns an, um Ihren Wellnessbericht unter 703 532-2500 zu vervollständigen  oder,
  • Das Falls Church Healthcare Center bietet auch persönliche Nachsorgetermine an. Rufen Sie an, um einen Termin zu vereinbaren

FÜHREN SIE IN VIER (4) WOCHEN DEN URIN-hCG-HORMONTEST AB, DEN SIE ERHALTEN HABEN. Rufen Sie uns an, wenn Sie Bedenken haben.



Sie haben Interesse an einer prozeduralen Abtreibung bekundet. Bitte beachten Sie die nachstehenden Anweisungen zur Nachsorge. Wenn Sie Fragen haben, haben Sie die Möglichkeit, diese mit Ihrem Patientenberater zu besprechen.

Ihre Pflege zu Hause

Verfahrensabbruch

Sie können ein PDF dieses Formulars auch lokal herunterladen hier.

Was erwartet mich zu Hause?

  • BLUTUNG: Sie können Blutungen erleben, die 5-7 Tage anhalten, und dann Schmierblutungen erleben, die eine weitere Woche oder länger anhalten. Die Menge der Blutung ist bei jeder Person unterschiedlich. Bei manchen Patienten hört die Blutung auf und beginnt für ein paar Tage am Stück. Andere haben möglicherweise überhaupt keine Blutung. Es ist normal, dass Blutgerinnsel während der Blutung ausgeschieden werden. Schmierblutungen können bis zu Ihrem nächsten Menstruationszyklus andauern.
  • KRÄMPFE: Viele Patientinnen erleben Krämpfe, die ihren Menstruationszykluskrämpfen ähneln oder stärker sind. Bei Bedarf können Sie rezeptfreie Medikamente einnehmen, die Ibuprofen, Naproxen oder Paracetamol enthalten, um bei Beschwerden zu helfen. Nehmen Sie diese Medikamente gemäß den Anweisungen des Herstellers ein.
  • VERÄNDERUNG DER HORMONE: Die Schwangerschaftshormone nehmen allmählich ab und die Schwangerschaftssymptome klingen innerhalb von 10-14 Tagen ab, aber ein hCG-Hormontest im Urin bleibt 4 bis 6 Wochen lang positiv.

Was muss ich vermeiden?

• Pads sollten nach dem Eingriff verwendet werden, um die Blutung zu überwachen. FCHC empfiehlt Ihnen, Tampons oder Menstruationstassen zu vermeiden, bis sich die Blutung verlangsamt hat und Sie nur noch Schmierblutungen haben.

• Verwenden Sie keine vaginalen Medikamente oder Zäpfchen, es sei denn, Sie haben dies mit Ihrem Arzt besprochen. Nicht duschen.

• Wenn Sie eine intravenöse Sedierung erhalten haben, vermeiden Sie 24 Stunden lang das Autofahren.

• FCHC schlägt vor, in den nächsten 7 Tagen auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten.
Was soll ich tun, um mich schnell und einfach zu erholen?

• Kehren Sie so schnell wie möglich zu Ihren normalen Aktivitäten zurück. Sie brauchen keine Bettruhe. Sie dürfen duschen und baden.

• Genießen Sie frische Luft und Bewegung. Regelmäßige Spaziergänge und leichte Bewegung können helfen, Krämpfe zu verringern.

• Krämpfe mit Ibuprofen behandeln. Eine Kühlpackung oder ein Heizkissen auf dem Bauch oder unteren Rücken ist hilfreich. Sie können sich auch massieren
Bauch, um Beschwerden zu lindern.

• Anstrengende Aktivität (schweres Heben, Sport) kann die Blutung verstärken. Das ist normal.
Zusätzliche wichtige Informationen:

• Sie können 4-8 Wochen nach Ihrer Abtreibung mit einer Periode rechnen.

• Ihre erste Periode wird stärker und länger sein und kleine Blutgerinnsel mit stärkeren Krämpfen als gewöhnlich enthalten. Das ist normal.

• Informationen zur Verhütung finden Sie hier: www.bedsider.org/methods.  Eine Schwangerschaft kann vor Ihrer nächsten Periode eintreten.

• Schwangerschafts-hCG-Hormontests im Urin sind bis zu 4-6 Wochen lang positiv. Rufen Sie an, wenn Sie betroffen sind.

• Ermäßigte Gebühren sind für fortlaufende GYN-Dienste verfügbar
RUFEN SIE UNS AN, WENN SIE ERFAHREN:

• Anhaltendes Fieber – 100.4 oder höher für 3 Stunden oder länger

• Schwere anhaltende Krämpfe oder Schmerzen, die nicht durch Medikamente behoben werden

• Sehr starke Blutung: 1 Maxi-Pad jede Stunde einweichen und/oder 4 oder mehr große Blutgerinnsel von Walnussgröße oder größer für 2 Stunden oder länger passieren. 

• 24 Stunden anhaltendes Erbrechen oder Durchfall

• Anhaltende Schwangerschaftssymptome nach 2 Wochen
• Wenn Sie nach 8 Wochen keine Periode haben.

IN ZWEI (2) WOCHEN FÜLLEN SIE IHREN FOLLOW-UP-WELLNESSBERICHT AUS:    

  • Online: zurück zur www.fallschurchhealthcare.com/follow-up   oder,
  • Rufen Sie uns an, um Ihren Wellnessbericht unter 703 532-2500 zu vervollständigen  oder,
  • Das Falls Church Healthcare Center bietet auch persönliche Nachsorgetermine an. Rufen Sie an, um einen Termin zu vereinbaren

FÜHREN SIE IN VIER (4) WOCHEN DEN URIN-hCG-HORMONTEST AB, DEN SIE ERHALTEN HABEN. Rufen Sie uns an, wenn Sie Bedenken haben.



Sie haben angegeben, dass Sie noch nicht sicher sind, welche Art von Abtreibung für Sie geeignet ist. Nachfolgend finden Sie die Nachsorgeanweisungen für Medikamente (Abtreibungspille) und prozedurale Abtreibung. Sie haben die Möglichkeit, Ihre Optionen mit Ihrem Patientenberater weiter zu besprechen, um die beste Entscheidung zu treffen.


Ihre Pflege zu Hause

Medikamentenabbruch

Sie können ein PDF dieses Formulars auch lokal herunterladen hier.

Heute bei FCHC:   Während Ihres Termins bei FCHC wurde Ihnen die Abtreibungspille (Mifepriston) verabreicht. Dies kann zu Blutungen führen.

Innerhalb von 48 Stunden Zuhause:  Ihnen wurden 4 Misoprostol-Tabletten zur Einnahme nach Anweisung zu Hause verabreicht, auch wenn die Blutung begonnen hatte.

So nehmen Sie Ihre nächsten Pillen ein: Bitte beachten Sie die Medikationsleitfaden, den Sie erhalten haben.

  • 4 mitgelieferte Misoprostol-Tabletten – Nehmen Sie die Tabletten gemäß den Anweisungen unseres Arztes innerhalb von 24 bis 48 Stunden ein.
  • Wählen Sie eine Zeit, in der Sie Privatsphäre haben, Zugang zum Badezimmer haben und sich um sich selbst kümmern können.
  • Wir empfehlen die Einnahme von rezeptfreiem Ibuprofen: vier (4) 200-mg-Tabletten vor der Einnahme von Misoprostol.
  • Sie können schmerzhafte Krämpfe auch weiterhin mit rezeptfreiem Ibuprofen behandeln.
  • Tragen Sie eine Maxi-Einlage – Trinken Sie Flüssigkeit – Essen Sie gut und halten Sie Ihre täglichen Routinen so aufrecht, wie es für Sie angenehm ist.'

Über Einsichtsdialog-Retreats:

  • Krämpfe, Blutungen und Schmierblutungen sind während Ihrer medikamentösen Abtreibungsbehandlung zu erwarten.
  • 2 bis 48 Stunden nach der Einnahme von Misoprostol zu Hause treten starke bis leichte Blutungen und vermehrte Krämpfe auf, die 4-8 Stunden anhalten
  • Sehr starke Krämpfe, viel mehr als eine übliche Periode, sind üblich, insbesondere wenn Gerinnsel und Schwangerschaftsgewebe ausgestoßen werden
  • Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Erbrechen und/oder Durchfall sind häufige Nebenwirkungen der Arzneimittel.
  • Die Blutung nimmt innerhalb von 48 Stunden ab. Unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen können 6-8 Wochen bis zu Ihrer nächsten Periode anhalten.
  • Wenn Sie anhaltende Schmier- und Blutungen befürchten, rufen Sie uns bitte an. Sie können es auch in Ihrem 2-wöchigen Follow-up-Wellnessbericht vermerken.
  • Die Schwangerschaftshormone nehmen allmählich ab, so dass die Schwangerschaftssymptome innerhalb von 10-14 Tagen abklingen, aber ein Urinhormontest wird 4 bis 6 Wochen lang weiterhin positiv ausfallen.
Was muss ich vermeiden?

• Pads sollten nach dem Eingriff verwendet werden, um die Blutung zu überwachen. FCHC empfiehlt Ihnen, Tampons oder Menstruationstassen zu vermeiden, bis sich die Blutung verlangsamt hat und Sie nur noch Schmierblutungen haben.

• Verwenden Sie keine vaginalen Medikamente oder Zäpfchen, es sei denn, Sie haben dies mit Ihrem Arzt besprochen. Nicht duschen.

• FCHC schlägt vor, in den nächsten 7 Tagen auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten.
Was soll ich tun, um mich schnell und einfach zu erholen?

• Kehren Sie so schnell wie möglich zu Ihren normalen Aktivitäten zurück. Sie brauchen keine Bettruhe. Sie dürfen duschen und baden.

• Genießen Sie frische Luft und Bewegung. Regelmäßige Spaziergänge und leichte Bewegung können helfen, Krämpfe zu verringern.

• Krämpfe mit Ibuprofen behandeln. Eine Kühlpackung oder ein Heizkissen auf dem Bauch oder unteren Rücken ist hilfreich. Sie können sich auch massieren
Bauch, um Beschwerden zu lindern.

• Anstrengende Aktivität (schweres Heben, Sport) kann die Blutung verstärken. Das ist normal.
Zusätzliche wichtige Informationen:

• Sie können 4-6 Wochen nach Ihrer Abtreibung mit einer Periode rechnen.

• Ihre erste Periode wird stärker und länger sein und kleine Blutgerinnsel mit stärkeren Krämpfen als gewöhnlich enthalten. Das ist normal.

• Informationen zur Verhütung finden Sie hier: www.bedsider.org/birth-control.  

• Eine Schwangerschaft kann vor Ihrer nächsten Periode eintreten.

• Schwangerschafts-hCG-Hormontests im Urin sind bis zu 4-8 Wochen lang positiv. Rufen Sie an, wenn Sie betroffen sind.

• Ermäßigte Gebühren sind für fortlaufende GYN-Dienste verfügbar
RUFEN SIE UNS AN, WENN SIE ERFAHREN:

• Anhaltendes Fieber – 100.4 oder höher für 3 Stunden oder länger

• Schwere anhaltende Krämpfe oder Schmerzen, die nicht durch Medikamente behoben werden

• Sehr starke Blutung: 1 Maxi-Pad jede Stunde einweichen und/oder 4 oder mehr große Blutgerinnsel von Walnussgröße oder größer für 2 Stunden oder länger passieren. 

• 24 Stunden anhaltendes Erbrechen oder Durchfall

• Schweres Unwohlsein oder Schwäche 48 Stunden nach Misoprostol

• Anhaltende Schwangerschaftssymptome nach 2 Wochen oder wenn Sie nach 8 Wochen keine Periode haben.

 

IN ZWEI (2) WOCHEN FÜLLEN SIE IHREN FOLLOW-UP-WELLNESSBERICHT AUS:    

  • Online: zurück zur www.fallschurchhealthcare.com/follow-up   oder,
  • Rufen Sie uns an, um Ihren Wellnessbericht unter 703 532-2500 zu vervollständigen  oder,
  • Das Falls Church Healthcare Center bietet auch persönliche Nachsorgetermine an. Rufen Sie an, um einen Termin zu vereinbaren

FÜHREN SIE IN VIER (4) WOCHEN DEN URIN-hCG-HORMONTEST AB, DEN SIE ERHALTEN HABEN. Rufen Sie uns an, wenn Sie Bedenken haben.


Ihre Pflege zu Hause

Verfahrensabbruch

Sie können ein PDF dieses Formulars auch lokal herunterladen hier.

Was erwartet mich zu Hause?

  • BLUTUNG: Sie können Blutungen erleben, die 5-7 Tage anhalten, und dann Schmierblutungen erleben, die eine weitere Woche oder länger anhalten. Die Menge der Blutung ist bei jeder Person unterschiedlich. Bei manchen Patienten hört die Blutung auf und beginnt für ein paar Tage am Stück. Andere haben möglicherweise überhaupt keine Blutung. Es ist normal, dass Blutgerinnsel während der Blutung ausgeschieden werden. Schmierblutungen können bis zu Ihrem nächsten Menstruationszyklus andauern.
  • KRÄMPFE: Viele Patientinnen erleben Krämpfe, die ihren Menstruationszykluskrämpfen ähneln oder stärker sind. Bei Bedarf können Sie rezeptfreie Medikamente einnehmen, die Ibuprofen, Naproxen oder Paracetamol enthalten, um bei Beschwerden zu helfen. Nehmen Sie diese Medikamente gemäß den Anweisungen des Herstellers ein.
  • VERÄNDERUNG DER HORMONE: Die Schwangerschaftshormone nehmen allmählich ab und die Schwangerschaftssymptome klingen innerhalb von 10-14 Tagen ab, aber ein hCG-Hormontest im Urin bleibt 4 bis 6 Wochen lang positiv.

Was muss ich vermeiden?

• Pads sollten nach dem Eingriff verwendet werden, um die Blutung zu überwachen. FCHC empfiehlt Ihnen, Tampons oder Menstruationstassen zu vermeiden, bis sich die Blutung verlangsamt hat und Sie nur noch Schmierblutungen haben.

• Verwenden Sie keine vaginalen Medikamente oder Zäpfchen, es sei denn, Sie haben dies mit Ihrem Arzt besprochen. Nicht duschen.

• Wenn Sie eine intravenöse Sedierung erhalten haben, vermeiden Sie 24 Stunden lang das Autofahren.

• FCHC schlägt vor, in den nächsten 7 Tagen auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten.
Was soll ich tun, um mich schnell und einfach zu erholen?

• Kehren Sie so schnell wie möglich zu Ihren normalen Aktivitäten zurück. Sie brauchen keine Bettruhe. Sie dürfen duschen und baden.

• Genießen Sie frische Luft und Bewegung. Regelmäßige Spaziergänge und leichte Bewegung können helfen, Krämpfe zu verringern.

• Krämpfe mit Ibuprofen behandeln. Eine Kühlpackung oder ein Heizkissen auf dem Bauch oder unteren Rücken ist hilfreich. Sie können sich auch massieren
Bauch, um Beschwerden zu lindern.

• Anstrengende Aktivität (schweres Heben, Sport) kann die Blutung verstärken. Das ist normal.
Zusätzliche wichtige Informationen:

• Sie können 4-8 Wochen nach Ihrer Abtreibung mit einer Periode rechnen.

• Ihre erste Periode wird stärker und länger sein und kleine Blutgerinnsel mit stärkeren Krämpfen als gewöhnlich enthalten. Das ist normal.

• Informationen zur Verhütung finden Sie hier: www.bedsider.org/methods.  Eine Schwangerschaft kann vor Ihrer nächsten Periode eintreten.

• Schwangerschafts-hCG-Hormontests im Urin sind bis zu 4-6 Wochen lang positiv. Rufen Sie an, wenn Sie betroffen sind.

• Ermäßigte Gebühren sind für fortlaufende GYN-Dienste verfügbar
RUFEN SIE UNS AN, WENN SIE ERFAHREN:

• Anhaltendes Fieber – 100.4 oder höher für 3 Stunden oder länger

• Schwere anhaltende Krämpfe oder Schmerzen, die nicht durch Medikamente behoben werden

• Sehr starke Blutung: 1 Maxi-Pad jede Stunde einweichen und/oder 4 oder mehr große Blutgerinnsel von Walnussgröße oder größer für 2 Stunden oder länger passieren. 

• 24 Stunden anhaltendes Erbrechen oder Durchfall

• Anhaltende Schwangerschaftssymptome nach 2 Wochen
• Wenn Sie nach 8 Wochen keine Periode haben.

IN ZWEI (2) WOCHEN FÜLLEN SIE IHREN FOLLOW-UP-WELLNESSBERICHT AUS:    

  • Online: zurück zur www.fallschurchhealthcare.com/follow-up   oder,
  • Rufen Sie uns an, um Ihren Wellnessbericht unter 703 532-2500 zu vervollständigen  oder,
  • Das Falls Church Healthcare Center bietet auch persönliche Nachsorgetermine an. Rufen Sie an, um einen Termin zu vereinbaren

FÜHREN SIE IN VIER (4) WOCHEN DEN URIN-hCG-HORMONTEST AB, DEN SIE ERHALTEN HABEN. Rufen Sie uns an, wenn Sie Bedenken haben.

Durch Aktivieren dieses Kontrollkästchens bestätige ich, dass ich Anweisungen zur Nachsorge bei Abtreibungen erhalten und überprüft habe. Ich werde die Gelegenheit haben, dies mit einem Patientenaufklärer zu besprechen.*

Versicherungsgenehmigungsformular

Wird eine Versicherung für einige oder alle Zahlungen für Ihre Abtreibungsbetreuung verwendet?*

Versicherungsbeteiligungs- und Genehmigungsvertrag

Mit meiner Versicherung: Das Falls Church Healthcare Center (FCHC) wird als Dienstleistung für Sie Ihren Anspruch auf Zahlung Ihrer medizinischen Versorgung bei Ihrem aufgeführten Versicherungsträger einreichen. Obwohl wir uns auf die nach Treu und Glauben erstellten Vorautorisierungen, Überprüfungen, Zertifizierungen und Deckungsgenehmigungen Ihres Versicherungsunternehmens sowie auf die gemeldeten Zuzahlungen, Mitversicherungen und abzugsfähigen Beträge verlassen, kann der Anspruch von Ihrem Versicherungsunternehmen oder einigen Dienstleistungen, die nach Abschluss der FCHC-Dateien nicht abgedeckt sind, abgelehnt werden Ihr Anspruch. Ihr Versicherungsplan ist ein Vertrag zwischen Ihnen und Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wir müssen Sie für fällige Salden verantwortlich machen. Wenn Ihre Police eine Mitversicherung, eine Zuzahlung oder einen abzugsfähigen Betrag enthält, wird diese von Ihrer Versicherungsgesellschaft festgelegt und zum Zeitpunkt der Leistungserbringung von FCHC eingezogen. Wenn unser Büro nicht innerhalb von 30 Tagen von Ihrer Versicherungsgesellschaft hört, bitten wir Sie möglicherweise um Ihre Hilfe bei der Kontaktaufnahme mit Ihrer Versicherungsgesellschaft, um die Zahlungsverzögerung zu beheben. Bitte geben Sie bei jedem Bürobesuch Ihre Versicherungskarte und einen Lichtbildausweis an.

 Ab dem 22. Februar 2021 akzeptiert das Falls Church Healthcare Center die folgenden Versicherungsträger:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)CareFirst-Administratoren
AETNA CoventryCigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-SignaturadministratorenErstes Gesundheitsnetzwerk (Nur GYN für Notfälle)
Hymne Blaues Kreuz Blaues Schild  (HMO, PPO, Kasse, HDHP)HealthSCOPE-Vorteile
Hymne Healthkeepers (HMO)Innovation Gesundheit
Anthem Healthkeepers Plus (Nur GYN)Gesundheit verdienen (Nur GYN)
CareFirst Blaues Kreuz Blaues Schild (HMO, PPO, Blue Choice-Vorteil, Blue Choice Plus)Multiplan (Buchenstraße, PHCS) (Nur GYN)

  • Medicare-, Medicaid- und Bundesversicherungspläne decken keine Abtreibung ab, es sei denn, dies ist medizinisch notwendig.
  • Erstes Gesundheitsnetzwerk International Die Reiseversicherung deckt also nur Verletzungen oder Krankheiten ab nicht im Zusammenhang mit routinemäßigen gynäkologischen Wellness-Dienstleistungen.
  • Carrier sind wir derzeit nicht in der Lage zu akzeptieren zur Abtreibungsbetreuung or GYN Dienstleistungen umfassen:
    • Cigna - EPA Connect
    • goldene Regel
    • Vereinigte Gesundheitsversorgung
    • Eine Netzallianz
    • Optimale Auswahl
  • Wenn Sie nicht sicher sind, ob Ihre Versicherungspolice Leistungen für Schwangerschaft oder Gynäkologie enthält, können Sie zur Klärung die Kundendienstnummer Ihrer Police auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte anrufen.

Genehmigung zur Freigabe von Informationen: Ich ermächtige das Falls Church Healthcare Center, alle oder einen Teil meiner Krankenakte an meine börsennotierte (n) Versicherungsgesellschaft (en) und jede Überprüfungsagentur weiterzugeben, die im Rahmen einer HIPPA-Vereinbarung mit der Zahlungsquelle des Patienten eine Überprüfung der Praxisnutzung durchführt. Ich verstehe auch, dass ich diese Genehmigung durch schriftliche Mitteilung an das Falls Church Healthcare Center widerrufen kann.

Laborabrechnungen: Ihre Dienstleistungen können Laboruntersuchungen umfassen, die von Ihrer Versicherungsgesellschaft verlangt werden oder von Ihrem Arzt als Standardversorgung angefordert werden. Ihr Arzt wird die empfohlenen zusätzlichen Tests im Rahmen Ihrer Behandlung besprechen. Obwohl die Proben bei FCHC gesammelt werden können, werden diese Studien NICHT bei FCHC durchgeführt, sondern an ein unabhängiges Labor geschickt und von diesem durchgeführt. Dieses unabhängige Labor wird einen Antrag bei Ihrer Versicherungsgesellschaft separat einreichen. Alle nicht bezahlten Selbstbehalte, Mitversicherungen und Zuzahlungen sowie Ablehnungen durch Ihre Versicherungsgesellschaft für diese Laborstudien werden Ihnen vom unabhängigen Labor separat in Rechnung gestellt und gehen zu Ihren finanziellen Verantwortlichkeiten.

Zahlung von Dienstleistungen: Mir ist bekannt, dass ich für alle Gebühren und Gebühren im Zusammenhang mit den Dienstleistungen, die mir von FCHC bereitgestellt werden, finanziell verantwortlich bin. Mir ist bekannt, dass für Labordienstleistungen, die von anderen als FCHC erbracht werden, Gebühren anfallen können, die vom Labor separat in Rechnung gestellt werden. Mir ist ferner bekannt, dass die vollständige Zahlung für alle unbezahlten Beträge nach Erhalt der ersten Rechnung des Falls Church Healthcare Center erwartet wird. Die in Rechnung gestellten Gebühren können unbezahlte Zuzahlungen, abzurechnende Mitversicherungsbeträge, unbezahlte Selbstbehalte und Gebühren für Leistungen, die von Ihrer Versicherung nicht übernommen oder verweigert werden, wie Medikamente und Anästhesie, umfassen. Mir ist bekannt, dass ich einen Zahlungsplan anfordern kann. Mir ist bekannt, dass mit unbezahlten Beträgen 10 % Verzugsgebühren anfallen können. Mir ist bekannt, dass ich für alle Anwaltskosten und Inkassoservicegebühren im Zusammenhang mit dem Einzug meiner überfälligen ausstehenden Beträge finanziell verantwortlich bin.

Leistungszuweisung: Ich ermächtige und fordere hiermit meine Versicherungsgesellschaft (en) auf, meine medizinische Versorgung direkt an das Falls Church Healthcare Center oder dessen Beauftragte zu zahlen. Für den Fall, dass eine Überzahlung von mehr als einer Versicherungsgesellschaft erfolgt, wird die Überzahlung meines Erachtens an den entsprechenden Zahlungspflichtigen gesendet.

Zustimmung - Versicherung*

Versicherungsgenehmigungsformular (BETA)

Das Falls Church Healthcare Center begrüßt Patienten mit oder ohne Versicherung für Abtreibungsbehandlungen und andere gynäkologische Gesundheitsdienste. Es liegt jedoch in der Verantwortung unserer Patienten, ihre Deckung für erbrachte Gesundheitsleistungen zu kennen. Während Ihr Versicherungsträger unten aufgeführt sein kann, ist es wichtig zu wissen, dass Ihre individuelle Police Einschränkungen oder hohe Selbstbehalte und Zuzahlungen für bestimmte Dienstleistungen haben kann. Als Gefälligkeit für Sie können wir Ihre Leistungen und Ihre finanzielle Verantwortung vor Ihrem Termin prüfen, aber Wir empfehlen dringend, dass Sie sich an den Kundendienst Ihres Versicherungsträgers wenden, um Ihren Versicherungsschutz zu bestätigen.

Bitte beachten Sie, dass Medicaid in Virginia dies tut nicht decken Abtreibungsleistungen ab, außer in Fällen von Vergewaltigung/Inzest, fötalen Anomalien oder Bedrohung des Lebens oder der Gesundheit der schwangeren Person.

Wenn Sie keine Versicherung in Anspruch nehmen, kann einer unserer Mitarbeiter Sie auf Anspruch auf finanzielle Unterstützung prüfen Nationale Abtreibungs-Hotline. Unsere Mitarbeiter können Ihnen auch dabei helfen, Sie an lokale Abtreibungsfonds zu verweisen, die möglicherweise helfen können.

Werden Sie Ihren Termin (teilweise oder vollständig) über eine Versicherung bezahlen?*

Versicherungsbeteiligungs- und Genehmigungsvertrag

Mit meiner Versicherung: Das Falls Church Healthcare Center (FCHC) wird als Dienstleistung für Sie Ihren Anspruch auf Zahlung Ihrer medizinischen Versorgung bei Ihrem aufgeführten Versicherungsträger einreichen. Obwohl wir uns auf die nach Treu und Glauben erstellten Vorautorisierungen, Überprüfungen, Zertifizierungen und Deckungsgenehmigungen Ihres Versicherungsunternehmens sowie auf die gemeldeten Zuzahlungen, Mitversicherungen und abzugsfähigen Beträge verlassen, kann der Anspruch von Ihrem Versicherungsunternehmen oder einigen Dienstleistungen, die nach Abschluss der FCHC-Dateien nicht abgedeckt sind, abgelehnt werden Ihr Anspruch. Ihr Versicherungsplan ist ein Vertrag zwischen Ihnen und Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wir müssen Sie für fällige Salden verantwortlich machen. Wenn Ihre Police eine Mitversicherung, eine Zuzahlung oder einen abzugsfähigen Betrag enthält, wird diese von Ihrer Versicherungsgesellschaft festgelegt und zum Zeitpunkt der Leistungserbringung von FCHC eingezogen. Wenn unser Büro nicht innerhalb von 30 Tagen von Ihrer Versicherungsgesellschaft hört, bitten wir Sie möglicherweise um Ihre Hilfe bei der Kontaktaufnahme mit Ihrer Versicherungsgesellschaft, um die Zahlungsverzögerung zu beheben. Bitte geben Sie bei jedem Bürobesuch Ihre Versicherungskarte und einen Lichtbildausweis an.

 Ab dem 22. Februar 2021 akzeptiert das Falls Church Healthcare Center die folgenden Versicherungsträger:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)CareFirst-Administratoren
AETNA CoventryCigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-SignaturadministratorenErstes Gesundheitsnetzwerk (Nur GYN für Notfälle)
Hymne Blaues Kreuz Blaues Schild  (HMO, PPO, Kasse, HDHP)HealthSCOPE-Vorteile
Hymne Healthkeepers (HMO)Innovation Gesundheit
Anthem Healthkeepers Plus (Nur GYN)Gesundheit verdienen (Nur GYN)
CareFirst Blaues Kreuz Blaues Schild (HMO, PPO, Blue Choice-Vorteil, Blue Choice Plus)Multiplan (Buchenstraße, PHCS) (Nur GYN)

  • Medicare-, Medicaid- und Bundesversicherungspläne decken keine Abtreibung ab, es sei denn, dies ist medizinisch notwendig.
  • Erstes Gesundheitsnetzwerk International Die Reiseversicherung deckt also nur Verletzungen oder Krankheiten ab nicht im Zusammenhang mit routinemäßigen gynäkologischen Wellness-Dienstleistungen.
  • Carrier sind wir derzeit nicht in der Lage zu akzeptieren zur Abtreibungsbetreuung or GYN Dienstleistungen umfassen:
    • Cigna - EPA Connect
    • goldene Regel
    • Vereinigte Gesundheitsversorgung
    • Eine Netzallianz
    • Optimale Auswahl
  • Wenn Sie nicht sicher sind, ob Ihre Versicherungspolice Leistungen für Schwangerschaft oder Gynäkologie enthält, können Sie zur Klärung die Kundendienstnummer Ihrer Police auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte anrufen.

Genehmigung zur Freigabe von Informationen: Ich ermächtige das Falls Church Healthcare Center, alle oder einen Teil meiner Krankenakte an meine börsennotierte (n) Versicherungsgesellschaft (en) und jede Überprüfungsagentur weiterzugeben, die im Rahmen einer HIPPA-Vereinbarung mit der Zahlungsquelle des Patienten eine Überprüfung der Praxisnutzung durchführt. Ich verstehe auch, dass ich diese Genehmigung durch schriftliche Mitteilung an das Falls Church Healthcare Center widerrufen kann.

Laborabrechnungen: Ihre Dienstleistungen können Laboruntersuchungen umfassen, die von Ihrer Versicherungsgesellschaft verlangt werden oder von Ihrem Arzt als Standardversorgung angefordert werden. Ihr Arzt wird die empfohlenen zusätzlichen Tests im Rahmen Ihrer Behandlung besprechen. Obwohl die Proben bei FCHC gesammelt werden können, werden diese Studien NICHT bei FCHC durchgeführt, sondern an ein unabhängiges Labor geschickt und von diesem durchgeführt. Dieses unabhängige Labor wird einen Antrag bei Ihrer Versicherungsgesellschaft separat einreichen. Alle nicht bezahlten Selbstbehalte, Mitversicherungen und Zuzahlungen sowie Ablehnungen durch Ihre Versicherungsgesellschaft für diese Laborstudien werden Ihnen vom unabhängigen Labor separat in Rechnung gestellt und gehen zu Ihren finanziellen Verantwortlichkeiten.

Zahlung von Dienstleistungen: Mir ist bekannt, dass ich für alle Gebühren und Gebühren im Zusammenhang mit den Dienstleistungen, die mir von FCHC bereitgestellt werden, finanziell verantwortlich bin. Mir ist bekannt, dass für Labordienstleistungen, die von anderen als FCHC erbracht werden, Gebühren anfallen können, die vom Labor separat in Rechnung gestellt werden. Mir ist ferner bekannt, dass die vollständige Zahlung für alle unbezahlten Beträge nach Erhalt der ersten Rechnung des Falls Church Healthcare Center erwartet wird. Die in Rechnung gestellten Gebühren können unbezahlte Zuzahlungen, abzurechnende Mitversicherungsbeträge, unbezahlte Selbstbehalte und Gebühren für Leistungen, die von Ihrer Versicherung nicht übernommen oder verweigert werden, wie Medikamente und Anästhesie, umfassen. Mir ist bekannt, dass ich einen Zahlungsplan anfordern kann. Mir ist bekannt, dass mit unbezahlten Beträgen 10 % Verzugsgebühren anfallen können. Mir ist bekannt, dass ich für alle Anwaltskosten und Inkassoservicegebühren im Zusammenhang mit dem Einzug meiner überfälligen ausstehenden Beträge finanziell verantwortlich bin.

Leistungszuweisung: Ich ermächtige und fordere hiermit meine Versicherungsgesellschaft (en) auf, meine medizinische Versorgung direkt an das Falls Church Healthcare Center oder dessen Beauftragte zu zahlen. Für den Fall, dass eine Überzahlung von mehr als einer Versicherungsgesellschaft erfolgt, wird die Überzahlung meines Erachtens an den entsprechenden Zahlungspflichtigen gesendet.

Name des Versicherungsnehmers
Geburtsdatum des Versicherungsnehmers
Um bei Ihrem persönlichen Termin Zeit zu sparen, reichen Sie bitte ein Foto von beiden Seiten Ihrer Versichertenkarte und der Vorderseite Ihres Lichtbildausweises ein. Ihre Bilder werden sicher eingereicht und übertragen.
max. Dateigröße: 2 GB.
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Zustimmung - Versicherung*

HIPAA-DATENSCHUTZPRAXIS:

ZUSAMMENFASSUNG DER PATIENTENRECHTE UND VERANTWORTLICHKEITEN

➢ Ihre medizinischen Daten sind geschützt. Es wird vertraulich behandelt und nur für Behandlungen verwendet oder offengelegt, die Ihre Pflege und Ihr Wohlbefinden gewährleisten.
➢ Sofern nicht anders angegeben, können wir Ihnen Nachrichten zu Ihrer medizinischen Versorgung oder zum nächsten Termin per Voicemail oder SMS hinterlassen.
➢ Bei Bedarf stellen wir Versicherungsunternehmen und / oder Finanzunternehmen angemessene und notwendige Informationen zur Verfügung.
➢ Sie haben das Recht, auf Kopien Ihrer Gesundheitsinformationen zuzugreifen und diese zu erhalten, einschließlich der Änderung der Genehmigung, an die medizinische Informationen weitergegeben werden dürfen.
➢ Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihre Datenschutzrechte verletzt wurden, können Sie eine Beschwerde einreichen. Das Einreichen einer Beschwerde verletzt weder Ihre Patientenversorgung noch Ihre Datenschutzrechte. Es werden keine Maßnahmen gegen Sie ergriffen, um eine Beschwerde einzureichen.
➢ Dies ist eine Zusammenfassung Ihrer Datenschutzpraktiken. Der vollständige Text steht Ihnen heute auf Papier oder online unter folgender Adresse zur Verfügung: fallchurchhealthcare.com/privacy-policy.
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