Patientennachverfolgung und -befragung Patientennachsorge und -befragung für FCHC-Patienten Name* Vor-und Nachname Geburtsdatum MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Bevorzugte Kontaktmethode:* Telefon E-Mail Follow-up-BewertungDatum des Eingriffs oder der Pilleneinnahme:* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Erzählen Sie uns von Ihrer Genesung:Wie fühlst du dich jetzt?*Sie haben ein Anliegen?*Erzählen Sie uns von Ihrer Blutung:Anzahl der Blutungstage*Farbe der Blutung Rot Rosa Braun Mischung aus allem Blutest du noch* Ja Nur sehen Nein Hattest du Gerinnsel?* Ja Nein Wie oft hatten Sie Blutgerinnsel?*Größe der Gerinnsel*(Zehn-Cent-Münzen, Viertel-Cent-Münzen, Zitronen, Grapefruits)Hattest du noch einen anderen Ausfluss aus der Scheide?* Ja Nein Gab es Geruch?* Ja Nein Bitte beschreiben Sie bei Bedarf weiter:Weitere Fragen:Hast du noch übelkeit* Ja Nein Bitte beschreiben Sie bei Bedarf weiter:Hatten Sie seit der Abtreibung Geschlechtsverkehr?* Ja Nein Bitte beachten Sie, dass Ihre Fruchtbarkeit nach einem Schwangerschaftsabbruch sofort zurückkehrt und Sie bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr schnell wieder schwanger werden können.Können wir Ihnen bei Fragen zur Verhütung oder zum gynäkologischen Wohlbefinden behilflich sein?* Ja Nein Wenn Sie ein Rezept für ein Verhütungsmittel benötigen, geben Sie bitte die Art (Pille, Pflaster, Ring) und die Apothekeninformationen an. Oder schreiben Sie bitte, wenn Sie eine Spirale oder ein Nexplanon-Implantat wünschen.Art der Empfängnisverhütung, Adresse und Telefonnummer der ApothekeCAPTCHA
