Patientennachverfolgung und -befragung Patientennachsorge und -befragung für FCHC-Patienten Name* Vorname Nachname Dieses Feld ist beim Anzeigen des Formulars ausgeblendetHeutiges Datum MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Geburtsdatum* Monat Tag Jahr Telefon*Dürfen wir eine Nachricht hinterlassen?* Ja Nein E-Mail Bevorzugte Kontaktmethode:* Telefon E-Mail Follow-up-BewertungDatum des Eingriffs:* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Erzählen Sie uns von Ihrer Genesung:Wie fühlst du dich jetzt?*Sie haben ein Anliegen?*Erzählen Sie uns von Ihrer Blutung:Anzahl der Blutungstage*Farbe der Blutung* Rot Rosa Brown Mischung aus allen Blutest du noch* Ja Nur sehen Nein Hattest du Gerinnsel?* Ja Nein Wie oft hatten Sie Blutgerinnsel?*Größe der Gerinnsel*Weitere Fragen:Hattest du noch einen anderen Ausfluss aus der Scheide?* Ja Nein Gab es Geruch?* Ja Nein Bitte beschreiben Sie bei Bedarf weiter:Hast du noch übelkeit* Ja Nein Haben Sie noch Brustspannen?* Ja Nein Können wir Sie bei der Verhütung oder beim gynäkologischen Wohlbefinden unterstützen?* Ja Nein FCHC empfiehlt eine jährliche Gesundheitsuntersuchung. Wenn Sie ein Rezept für ein Verhütungsmittel benötigen, geben Sie bitte die Apothekeninformationen an.Ich hätte gerne ein Rezept zur Empfängnisverhütung Ich hätte gerne ein Rezept zur Empfängnisverhütung Name der ApothekeApotheke TelefonnummerKönnen wir Ihnen bei weiteren Anliegen weiterhelfen? Wie?* Ja Nein CAPTCHA
