Beispiel für ein mehrseitiges Formular

Dieses Formular ist in Englisch. Der Zweck besteht darin, ein mehrseitiges Formular von GTranslate in eine andere Sprache übersetzen zu lassen, um festzustellen, ob ein Problem beim Senden des Formulars vorliegt.

TEST - Pationsformulare

1Allgemeine Informationen

2Abtreibungsarten: Medizinisch

3Abtreibungstypen: Verfahren

4Abtreibungstypen: Präferenz

5Krankengeschichte

6Demografische Informationen (nur Abtreibung)

7Alternativen, Vorteile und Risiken (nur Abtreibung)

8Einwilligung des Patienten (nur Abtreibung)

9Zustimmung zu Anästhesie / Sedierung (nur prozedurale Abtreibung)

10Nachsorgeanweisungen (nur Abtreibung)

11Versicherungsgenehmigungsformular

12HIPAA - Datenschutzrichtlinie / Unterschrift

Wählen Sie Ihren Termintyp:*
- Option 1
- Option 2
Vollständiger Name des Patienten*
Vorname Nachname
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Alter
Bitte geben Sie eine Nummer von ein 0 zu 100.
Geringe Patientenbestätigung
- Durch Aktivieren dieses Kontrollkästchens bestätige ich, dass ich die obigen Informationen gelesen habe und die Informationen für Patienten unter 18 Jahren durchlesen werde. *
Handynummer
Dürfen wir eine Nachricht hinterlassen?
- Ja
- Nein
Haustelefonnummer
Gültige E-Mail-Adresse
Bevorzugte Kontakt Methode:
- E-Mail
- Telefon
Heimatanschrift
Adresse Anschrift Zeile 2 Stadt Bundesstaat Postleitzahl (USA)
Beruf
Notfall Kontaktname
Beziehung
Notfall-Kontakttelefon
SMS- / SMS-Benachrichtigung

FCHC (über seinen sicheren Anbieter-SMS-Service) kann Sie per SMS kontaktieren. SMS können Terminerinnerungen und andere pflegebezogene Nachrichten enthalten. Ihre Telefonnummer wird niemals an Dritte weitergegeben. Um SMS-Textnachrichten abzulehnen, kann ich jederzeit auf STOP antworten oder FCHC schriftlich benachrichtigen.
Bestätigen Sie TEXT / SMS / Out Out*
- Ich erkenne an und verstehe, dass ich mich von SMS-Nachrichten abmelden kann, indem ich jederzeit auf STOP antworte oder FCHC schriftlich benachrichtige. *
Bitte geben Sie Ihre Initialen in das Feld ein, um das oben Gesagte bezüglich des Deaktivierens von SMS-Text / Nachrichten zu bestätigen.

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Beispiel für ein mehrseitiges Formular

TEST - Pationsformulare

SMS- / SMS-Benachrichtigung

Krankengeschichte

Verhütungsgeschichte

Initiale

Demografische Informationen des Patienten

Offenlegung von Alternativen, Vorteilen und Risiken

GENEHMIGUNG UND ZUSTIMMUNG ZUR MEDIZINISCHEN BEHANDLUNG

Bitte geben Sie Ihre Initialen in die Felder nach jeder Erklärung ein, um die Zustimmung anzuzeigen und / oder das Verständnis zu bestätigen.

Teil I. Allgemeine Informationen

Teil II. Informationen zur medizinischen Versorgung

Teil III. Erklärungen und Zustimmung

ANÄSTHESIE- UND SEDATIONSZUSTIMMUNGSFORMULAR

Nachbehandlung

Versicherungsgenehmigungsformular

HIPAA-DATENSCHUTZPRAXIS:

ZUSAMMENFASSUNG DER PATIENTENRECHTE UND VERANTWORTLICHKEITEN

Sprache

Unterschrift und Datum

Abschnitt Pause

Wir haben am 23., 26. und 27. April Termine für den Schlafeingriff. Am 25. und 27. April haben wir Termine für einen Schwangerschaftsabbruch mit Medikamenten (Pillen). Füllen Sie ein Formular aus Terminanfrage . Kontaktieren Sie uns jetzt!

Tenemos zitiert für das Verfahren vom 23., 26. und 27. April bis zum 25. und 27. April für die letzten Tage. Komplett una Terminanfrage.