Patientenformulare

[Englisch] | [Formularios en Español]


Intake Forms:

*NEW* Patient intake forms can now be online ausgefüllt! 

Klicken Sie hier, um den Vorgang zu starten.

If you prefer, you can fill out the PDF forms using a browser to print out yourself.
*Wenn Sie drucken, drucken Sie bitte einseitig.

Abortion Care Intake Forms [pdf]  ** Please read the Information about your medical services below. **

Gynecological Care Intake Forms [pdf]


Informationen zu Ihren medizinischen Leistungen

Bitte kontaktieren Sie uns, wenn Sie Probleme im Zusammenhang mit dieser Website haben oder  REVIEW the REQUIRED Virginia Pre-Information before coming to your appointment. You will be required to acknowledge and certify that you have read the information in advance as per the Virginia Legislature. You will be signing the paperwork at your appointment, but reviewing it beforehand will help to move the process along and minimize the wait time for your procedure.

      • Medical Abortion – Full Packet [pdf]:  :
        • Information about Medical Abortion
        • Consent to Medical Abortion
        • Disclosure of Alternatives, Benefits and Risks of Medical Abortion
        • Consent for Administration of Misoprostol
        • Consent for Administration of Mifepristone
        • Aftercare at Home (post-Medical Abortion)
      • Procedural Abortion – Full Packet [pdf]:  :
        • Information about Procedural Abortion
        • Consent to Procedural Abortion
        • Disclosure of Alternatives, Benefits and Risks of Procedural Abortion
        • Anesthesia and Sedation Consent
        • Virginia Pre-Information Confirmation
        • Aftercare at Home (post-Procedural Abortion)

Information for Minors (Under 18)

Stehen Sie UNTER 18 und streben eine Abtreibung im Bundesstaat Virginia an?

 

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Formulare auf Spanisch

 

Formularios de Ingreso del Paciente

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios en línea! Cuando haya completado de llenar los formularios, haga clic derecho para guardar el formulario completo. *Por favor imprime a una cara.

Formulare für den AbbruchFormulare für die Gynäkologie

Informationen zu unseren medizinischen Dienstleistungen

Bitte Überprüfen Sie die von Virginia angeforderten Informationen antes de venir a su cita de aborto. Le será necesario reconocer y certificar que a leído esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firmará los formularios en su cita, pero revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Aborto Usando Medicamentos [pdf] enthält:
        • Información Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • Información Sobre la Pre-Medicina Misoprostol
        • Consent for Administration of Mifepristone
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • Abtreibung Procedimiento  [pdf] enthält:
        • Información Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Información Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 


Información Para Menores de 18 Años

Sind Sie 18 und fordern Sie im Bundesstaat Virginia eine Abtreibung an?